La governança pública
En la política pública és més fàcil posar-se d'acord sobre què s'hauria de fer que no amb com s'ha de fer; especialment si els objectius són prou ambigus, definits amb grans paraules, i si qui ho acorda, a més, no té després responsabilitats d'execució. De manera que si ens preocupem per fer millor les coses n'hi ha prou que aproximem a bastament l'objectiu (mai fa bon vent per a qui no sap on va) i que per a la contribució positiva posem l'èmfasi en com ho assolim.
Les idees que vénen a continuació es poden aplicar a diversos camps de l'activitat pública. Però si aspirem a la prognosi més que a la diagnosi, cal aplicar-les a camps específics, per bé d'integrar millor la plausibilitat de les propostes. Tot seguit apliquem l'anàlisi de la governança al sector sanitari, però ben segur que en el de l'ensenyament o en el de la recerca l'estudi pot ser igualment d'utilitat.
A la sanitat, com en altres àmbits de la gestió pública, hi ha un cert embolic entre els rols de qui mana i qui rema, qui regula i qui proveeix, qui produeix i qui subministra el servei i qui dóna la cara finalment davant dels ciutadans. El principi de la separació de funcions és correcta: regular no implica necessàriament proveir el servei i aquesta provisió no requereix la seva producció directa. Per al bon funcionament del nostre sistema, els agents a l'àmbit sanitari són el govern en el seu conjunt (responsable últim), el Departament de Salut (qui guia i direcciona), el Servei Català de la Salut (garant efectiu de la cobertura assistencial) i l'Institut Català de la Salut, i la resta de proveïdors no públics, que subministren serveis des de la xarxa de recursos. Si cada agent té la seva raó de ser, hauríem de mostrar-nos curosos de no mesclar papers ni de tergiversar els algoritmes d'actuació esperables de cadascú. És, en tot cas, la governança del sistema la que ha de tenir els instruments que facilitin que les parts s'adrecin al tot, alineant els seus incentius. Això a la pràctica vol dir que el regulador no pot ser art i part: no pot fixar regles i asseure's després en els òrgans de govern de qui les ha de complir. Al consell de direcció executiva del proveïdor no hi ha de ser el finançador, ja que qui paga i qui produeix tenen lògiques internes d'actuació diferents (l'ingrés d'un és la despesa de l'altre).
És tendència política comuna allisar per la banda baixa: si un proveïdor rep un euro de diner públic, diuen uns, això ja fa que esdevingui pública la seva administració, i així la intervenció que hagi de modular la seva capacitat de gestió. Això és erroni ja que ignora matisos. De gestió, n'hi ha de bona i de dolenta, no de “pública i privada” com a categories contraposades. El que fa per una eficient gestió són les estructures de context amb què aquesta es desenvolupa i els incentius dels professionals que han de portar-la a terme. L'estructura és efectivament condició necessària, però potser no suficient per al bon funcionament del sistema. El que fa més probable l'èxit de la comesa són els factors de preservació de la propietat (qui té els drets residuals sobre l'excedent) i el grau amb què l'agent assumeix responsabilitats en decidir.
Si la propietat del centre és pública (centres propis de la xarxa, ambulatoris ICS i altres ens...), el propietari s'ha de centrar en l'òrgan de govern de qui produeixi assistència. Aquest ha de garantir la bona salut dels actius i la seva correcta disposició per als objectius. El decisor ha de ser el mateix govern (no el Servei Català de la Salut). I millor si per a aquesta funció aquell hi nomena professionals –no càrrecs de la conselleria– que tinguin coneixement sobre els temes rellevants. Aquesta presència seria lògica en les entitats no públiques només en la mesura en què el finançador inverteixi en els seus actius amb subvencions finalistes. Això ha de ser l'excepció i no la regla, ja que s'hauria de tendir a fer que el centre concertat tingués tarifa a cost complet, que inclogui les amortitzacions i permeti un cash flow suficient per invertir per compte propi.
Clarificat això, anem a pams: una junta d'accionistes no és un comitè de direcció, i aquest no té res a veure amb un consell de participació. Amb les noves tecnologies, la participació directa ciutadana, i no per agrupacions intermediàries que ja representen molt poc, hauria d'estar a l'ordre del dia. En aquest sentit, la llei d'ordenació sanitària, de la qual prest es compliran 25 anys, necessita una forta revisió.
